EMS 州际协议 (REPLICA) 应用程序

EMS 州际协议 (REPLICA) 代理申请

申请日期: *
MM 斜线 DD 斜线 YYYY
申请 EMS 州际协议 (REPLICA) 人员配备的机构： *
代理 OEMS 许可证号：
机构行政联系人： *
名姓
电话： *
电子邮件： *
请求利用来自以下地区的 EMS 州际协议 (REPLICA) 提供商： *
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天
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到*
月
天
年
请注意：如果需要服务提供商的服务时间超过30天，申请人必须通过弗吉尼亚州 EMS 办公室的认证、认证和教育 (ACE) 部门申请互惠，并获得弗吉尼亚州 EMS 认证。
必须为每个要托管的 EMS 州际契约 (REPLICA) 提供商填写所有字段。
*
名姓家乡执照＃许可级别许可证到期日期联系电话 *国家 EMS ID #
* 您的国家 EMS ID 号码是您在国家注册账户上找到的12位数字。这不是您的国家注册号码。